2023년도 공무원 단체보험 상품별 세부보장내용

보 험 상 품	상품보장 세부내용
생명ㆍ상해	상해 및 질병사망 시 지급 : 가입금액(3천만원 ~ 2억원) 상해 및 질병으로 후유장해(80%이상) 발생 시 지급 : 가입금액 상해 및 질병으로 후유장해(3~79%) 발생 시 지급 : 가입금액×후유장해율
의료비 보장 중복보상 불가	 급여 및 비급여 가입금액(각 3천만원) / 1일 통원치료비 각 15만원(비급여 100회 한도) - 진료비 중 본인부담금(급여 20%, 비급여 30%)을 제외하고 지급 - 출산 특약 적용(임신 및 출산, 산후기로 입·통원 치료)  3대 비급여 특약보장(입・통원 적용)
	항 목	보장내용
	비급여 도수치료 체외충격파 치료	 연간 350만원 이내, 50회 한도  매 10회마다 병적완화 효과가 있는 경우에 한하여 연 50회까지 추가보장
	비급여 주사	 연간 250만원 이내, 50회 한도  약제별 허가/신고사항에 따라 투여된 경우만 보장
	비급여 MRIㆍMRA	 연간 300만원 한도

1) 생명 ․ 상해보험

가. 생명 ․ 상해보험 (소속직원)

❍ 가입금액 : 3천만원, 5천만원, 1억원, 1.5억원, 2억원 개인별 선택안

※ 80세 이상 가입자의 경우 보험업법상 질병사망보험 가입 불가(상해 1억원만 가입 가능)

❍ 보장범위 및 내용

- 상해 사망(상해 80%이상 고도후유장해 포함) 시 : 가입금액 보장

- 질병 사망(질병 80%이상 고도후유장해 포함) 시 : 가입금액 보장

- 상해 및 질병으로 인한 후유장해(3%~79%) 발생시 : 가입금액 ⨯ 지급률(3%~79%)

❍ 기왕증자 및 현증자 보장 포함

❍ 타 제도에 의한 보상과 관계없이 중복보상

❍ 피보험자, 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우 다만, 심신상실 등으로 의사결정을 할 수 없는 상태에서 사망 지급 ❍ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 사고

< 지급 제한사항 >

2) 의료비 보장보험(소속직원)

보 장 범 위			대 상
기본형(급여) 실손의료보험	상해 3천만원(통원 1회당 15만원)		직원
	질병 3천만원(통원 1회당 15만원)
비급여 실손의료비 특약	상해 3천만원(통원 1회당 15만원, 100회 限)
	질병 3천만원(통원 1회당 15만원, 100회 限)
	3대 비급여	비급여 도수치료 등(350만원, 50회 限)
		비급여 주사료(250만원, 50회 限)
		비급여 자기공명영상진단(300만원)

-기본형(급여) 실손의료보험과 비급여 실손의료비 특약은 입원과 통원의 보상금액을 합산하여 보장범위 이내 보상

- 통원의료비는 외래, 처방조제를 통합하여 급여, 비급여 각각 일15만원 한도 적용

- 특약은 급여·비급여 실손의료보험에서 보장되지 않는 비급여 의료비를 보장하기 위하여 추가로 가입하는 다음 3가지 특별약관을 말함

·비급여 도수치료·체외충격파치료·증식치료 실손의료비 특별약관

·비급여 주사료 실손의료비 특별약관

·비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA) 실손의료비 특별약관

가. 급여 의료비 보장범위 및 내용 

❍ 가입금액 : 3천만원 (통원 1회당 일15만원)

❍ 보장범위 및 내용 

- 피보험자가 상해 또는 질병(임신, 출산 포함)으로 의료기관에 입원(입원실료, 입원제비용, 입원수술비) 또는 통원(외래제비용, 외래수술비, 처방조제비)하여 급여치료를 받은 경우 가입금액 한도 내에서 보장

- 입원의 경우,「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금의 80%에 해당하는 금액

- 통원의 경우, 통원 1회당(외래 및 처방조제 합산)「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금에서 

 

 

<표1>의 ‘통원항목별 공제금액’을 뺀 금액

<표1> 통원항목별 공제금액

항 목	공제금액
「의료법」 제3조 제2항에 의한 의료기관(동법 제3조의3에 의한 종합병원은 제외), 「국민건강보험법」 제42조제1항제4호에 의한 보건소‧보건의료원‧보건지소, 동법 제42조제1항제5호에 의한 보건진료소에서의 외래 및 「국민건강보험법」 제42조제1항제2호에 의한 약국, 동법 제42조제1항제3호에 의한 한국희귀･필수의약품센터에서의 처방･조제(의약분업 예외지역 등에서의 약사의 직접 조제 포함)	1만원과 보장대상 의료비의 20% 중 큰 금액
「국민건강보험법」 제42조 제2항에 의한 전문요양기관, 「의료법」 제3조의4에 의한 상급종합병원, 동법 제3조의3에 의한 종합병원에서의 외래 및 그에 따른 「국민건강보험법」 제42조제1항제2호에 의한 약국, 동법 제42조제1항제3호에 의한 한국희귀･필수의약품센터에서의 처방･조제	2만원과 보장대상 의료비의 20% 중 큰 금액

- 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우 

1. 의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정한 급여의료비 항목만 해당) 중 본인이 실제로 부담한 금액(통원의 경우 본인이 실제로 부담한 금액에서 같은 조 제1항 <표2>의 ‘통원항목별 공제금액’을 뺀 금액)의 40%를 보험가입금액 한도 내에서 보상 

2. 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비에 대해서만 보상금액에 따라 계산한 금액을 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상 다만, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」및 「독립유공자 예우에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비에 대해서 보상금액(공제금액 적용)에 따라 계산한 금액을 연간 보험가입금액의 한도 내 에서 보상

- 한방, 치과 치료 입원 시 급여 본인부담금 보상 

- 기왕증 및 현증자 보장(현증자는 감독관청 규정에 따름)

- 입·통원치료 받던 중 보험기간 만료 또는 퇴직이 될 경우에 그 계속 중인 입·통원에 대하여는 보험기간 종료일부터 180일 이내로 보상(통원 90회 한도)

- 타 제도 및 보험에 의한 보상과 중복될 경우 비례보상

 

❍ 계약자, 피보험자, 수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우(자살, 자해 포함) ❍ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동의 경우 ❍ 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비 ❍ 피보험자가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원의료비 ❍ 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 인한 경우 - 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반을 말함), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 - 모터보트·자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포함) 또는 시운전(단, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상) - 선박 승무원, 어부, 사공 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람의 직무상 선박탑승 ※ 단, 직무상 선박 탑승 중 상해 실손의료비 확장특약을 가입한 경우 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안에 발생한 상해로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우 또는 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우에는 각 보장종목별 보험가입 금액을 한도로 보상 ❍ 국민건강보험법, 의료급여법 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제) ❍ 「응급의료에 관한 법률」 및 동법 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 동법 제26조 권역응급의료센터 또는 「의료법」제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료로서 전액본인부담금에 해당하는 의료비 ❍ 자동차보험(공제포함) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비 ※ 단, 보상 외 본인부담의료비가 발생한 경우 약관에 따라 보상 ❍ 정신 및 행동장애(F04 ~ F99) ※ 단, F04 ~ F09, F20 ~ F29, F30 ~ F39, F40 ~ F48, F51, F90 ~ F98과 관련한 치료에서 발생한 ⌜국민건강보험법⌟ 에 따른 요양급여에 해당하는 의료비는 보상 ❍ 선천성 뇌질환(Q00 ~ Q04) ❍ 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96 ~ N98) 으로 발생한 의료비 중 전액본인부담금 ❍ 성장호르몬제 투여에 소요된 비용으로 부담한 전액본인부담금 ❍ 사람면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비 ※ 단, 의료법에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해당 진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 보상 ❍ 양수검사, 기형아검사 ❍ 수기요법, 전자요법, 온열요법, 향기요법, 목욕요법 등 일체의 한방물리요법 ❍ 한방의료비 중 질병 치료 이외의 목적으로 시술한 침술이나 단순한 건강검진을 위한 투약 및 첩약 ❍ 치과의료비 중 치아보철, 보존, 금관, 틀니, 교정, 의치 및 임플란트 비용, 치아미백 등 심미적 시술로 인한 비용 ❍ 해외 의료기관에서 발생한 의료비 ❍ 기타 보상하지 않는 사항은 보험 약관에 따름

< 지급 제한사항 > 자세한 사항은 4세대 실손 표준약관 참조

 

 

나. 비급여 의료비 보장범위 및 내용(상해/질병)

❍ 가입금액 : 3천만원 (통원 1회당 15만원, 100회 한도)

❍ 보장범위 및 내용 

- 피보험자가 상해 또는 질병(임신, 출산 포함)으로 의료기관에 입원(입원실료, 입원제비용, 입원수술비) 또는 통원(외래제비용, 외래수술비, 처방조제비)하여 비급여치료를 받은 경우 가입금액 한도 내에서 보장(3대 비급여 제외)

- 기왕증자 보장(현증자는 감독관청 기준에 따름)

- 입원의 경우, ‘비급여 의료비(비급여병실료는 제외)’(본인이 실제로 부담한 금액)의 70%에 해당하는 금액

- 상급병실료 차액은 비급여 병실료의 50%. 다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원기간 동안 비급여 병실료 전체를 총 입원일수로 나누어 산출

- 통원의 경우, 통원 1회당(외래 및 처방·조제비 합산) ‘비급여 의료비(비급여병실료는 제외)’(본인이 실제로 부담한 금액)에서 <표2>의 ‘통원항목별 공제금액’을 뺀 금액(매년 계약해당일부터 1년간 통원 100회 한도)

<표2> 통원항목별 공제금액

항 목	공제금액
「국민건강보험법」 제42조제1항제1호에 의한 의료기관, 동법 제42조제1항제4호에 의한 보건소･보건의료원･보건지소, 동법 제42조제1항제5호에 의한 보건진료소에서의 외래 및 「국민건강보험법」 제42조제1항제2호에 의한 약국, 동법 제42조제1항제3호에 의한 한국희귀･필수의약품센터에서의 처방･조제)	3만원과 보장대상 의료비의 30% 중 큰 금액

- 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우 

1. 의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정한 급여의료비 항목만 해당) 중 본인이 실제로 부담한 금액(통원의 경우 본인이 실제로 부담한 금액에서 같은 조 제1항 <표2>의 ‘통원항목별 공제금액’을 뺀 금액)의 40%를 보험가입금액 한도 내에서 보상 

2. 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비에 대해서만 보상금액에 따라 계산한 금액을 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상 다만, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」및 「독립유공자 예우에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비에 대해서 보상금액(공제금액 적용)에 따라 계산한 금액을 연간 보험가입금액의 한도 내 에서 보상

- 한방, 치과 입원 시 비급여 본인부담금 보상(CT, MRI, 초음파검사료 등 포함)

- 입·통원치료 중 보험기간이 만료 또는 퇴직이 될 경우 그 계속 중인 입·통원치료에 대하여 보험기간 종료일로부터 180일 이내로 보상(통원 90회 한도)

- 타 제도 및 보험에 의한 보상과 중복될 경우 비례보상

< 지급 제한사항 >

❍ 기본형(급여) 실손의료비의 면책사항 ❍ 한국표준질병사인분류에 따른 다음의 비급여 의료비 - 정신 및 행동장애(F04∼F99) - 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96∼N98) - 선천성 뇌질환(Q00∼Q04) - 비만(E66) - 요실금(N39.3, N39.4, R32) - 직장 또는 항문 질환(K60∼K62, K64) ❍ 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용되는 치료로 인하여 발생한 비급여 의료비 - 단순한 피로 또는 권태 - 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자가 보험가입당시 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환 - 발기부전(impotence)ㆍ불감증 - 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상) - 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis) - 검열반 등 안과질환 - 그 밖에 일상생활에 지장이 없는 경우로 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료 ❍ 신체의 필수 기능 개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 치료로 인하여 발생한 비급여 의료비 - 쌍꺼풀수술(이중검수술), 성형수술(융비술), 유방 확대(단, 유방암 환자의 환측 유방재건술은 보상)·축소술, 지방흡입술, 주름살 제거술 등 미용목적의 성형수술과 그로 인한 후유증치료 - 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술 - 치과교정 - 씹는 기능 및 발음 기능의 개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 턱얼굴(안면)교정술 - 관절운동 제한이 없는 반흔구축성형술 등 외모개선 목적의 반흔제거술 - 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봄) - 질병 치료가 아닌 단순히 키 성장(성장촉진)을 목적으로 하는 진료 - 외모개선 목적의 다리정맥류 수술 - 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료 ❍ 예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또는 사용으로 인하여 발생한 비급여 의료비 - 본인의 희망에 의한 건강검진 ※ 단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보상 - 예방접종(파상풍 혈청주사 등 치료목적으로 사용하는 예방주사 제외) - 그 밖에 예방진료로서 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료 ❍ 보험급여시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 및 그 밖에 건강보험급여 원리에 부합하지 아니하는 경우 발생한 비급여 의료비 - 친자확인을 위한 진단 - 불임검사, 불임수술, 불임복원술 - 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함) - 인공유산에 든 비용 ※ 단, 회사가 보상하는 상해 또는 질병으로 임신상태를 유지하기 어려워 의사의 권고에 따라 불가피하게 시행한 경우는 제외 - 그 밖에 요양급여를 함에 있어서 비용효과성 등 진료상의 경제성이 불분명하여 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료 ❍ 통원(외래제비용, 외래수술비, 처방조제비) 치과치료(단, 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 보상)ㆍ한방치료(단, 의료법에 따른 한의사를 제외한 의사의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상) ❍ 영양제, 비타민제 등의 약제와 관련하여 소요된 비용 ※ 단, 약관상 보상하는 상해 및 질병을 치료함에 있어 다음 각 항목에 해당하는 경우는 치료 목적으로 보아 보상 ▷ 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항(효능/효과 및 용법/용량 등)대로 사용된 경우 ▷ 요양급여 약제가 관련 법령 또는 고시 등에서 정한 별도의 적용기준대로 비급여 약제로 사용된 경우 ▷ 요양급여 약제가 관련 법령에 따라 별도의 비급여사용승인 절차를 거쳐 그 승인 내용대로 사용된 경우 ▷ 상기 약제가 두 가지 이상 함께 사용된 경우(함께 사용된 약제 중 어느 하나라도 상기 약제에 해당하지 않는 경우 제외) ❍ 호르몬 투여, 보신용 투약, 의약외품과 관련하여 소용된 비용 ❍ 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료 재료의 구입 및 대체비용. ※ 단. 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우는 보상 ❍ 진료와 무관한 각종비용, 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비 ❍ 자동차보험(공제를 포함)에서 보상받는 치료관계비(과실상계 후 금액을 기준) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. ※ 단, 본인부담의료비(자동차보험 진료수가에 관한 기준 및 산재보험 요양급여 산정기준에 따라 발생한 실제 본인 부담의료비)는 보상 ❍ 국민건강보험법 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비 ❍ 응급의료에 관한 법률 및 동법 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 동법 제26조 권역응급의료센터 또는 의료법 제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료 ❍ 양수검사, 기형아검사 ❍ 수기요법, 전자요법, 온열요법, 향기요법, 목욕요법 등 일체의 한방물리요법 ❍ 한방의료비 중 질병 치료 이외의 목적으로 시술한 침술이나 단순한 건강검진을 위한 투약 및 첩약 ❍ 치과의료비 중 치아보철, 보존, 금관, 틀니, 교정, 의치 및 임플란트 비용, 치아미백 등 심미적 시술로 인한 비용 ❍ 해외 의료기관에서 발생한 의료비 ❍ 기타 보상하지 않는 사항은 보험 약관에 따름

 

 

 

다. 특약(3대비급여항목) 보장범위 및 내용

❍ 3대 비급여 항목이란, 3대 비급여 약관에서 별도로 보상되는 항목을 말하며, 별도 보상한도액 및 공제금액을 따름(입원의료비, 통원의료비 구분 없이 별도의 특별 약관에 의해 보상, 아래 기준을 참고)

보장상품	보장내용
비급여 도수치료, 체외충격파치료, 증식치료	·상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입·통원하여 비급여 도수치료·체외충격파치료·증식치료를 받은 경우는 매년 350만원 이내에서 50회까지 공제금액을 뺀 금액을 보상한도내로 보상하고, 이후 객관적이고 일반적으로 인정되는 검사결과 등을 토대로 증상의 개선, 병변호전 등이 확인된 경우에 한하여 10회 단위로 연간 50회까지 공제금액을 뺀 금액을 보상한도내로 보상
비급여주사료	·상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입·통원하여 비급여에 해당하는 주사료를 부담하는 경우, 계약일로부터 매년 250만원 이내에서 입통원 합산하여 50회까지 공제금액을 뺀 금액을 보상
MRI/MRA	·상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입·통원하여 비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA)을 받은 경우 계약일로부터 매년 300만원 한도 내에서 공제금액을 뺀 금액을 보상

- 공제금액 : 1회당 3만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액

- 항암제, 항생제(항진균제 포함), 희귀의약품을 위해 사용된 비급여 주사료는 기본형 실손의료보험에서 보상

 

< 지급 제한사항 >

❍ 급여/비급여 실손의료비의 면책사항과 동일적용 ❍ 임신, 출산 등으로 인한 입원 또는 통원 시에는 3대 비급여항목이 보상되지 않음